Etapas do Processo de Enfermagem

Como o combinado, aqui segue em continuação do guia de enfermagem.

Histórico de enfermagem

Composto por entrevista e exame físico, é realizado no ato da admissão a fim de levantar dados que possibilitem o conhecimento do estado geral do paciente. As informações devem ser coletadas de forma que sejam garantidas informações corretas, completas e organizadas.

Entrevista

Utilize o instrumento fornecido pelo seu professor. Abaixo, seguem-se algumas dicas que podem ser válidas durante sua entrevista com o paciente:
-antes de iniciar a entrevista, apresente-se e relate o objetivo de tal atividade;
-tente inspirar segurança e confiança;
-mantenha boa postura;
-saiba ouvir o paciente e deixá-lo se expressar;
-faça perguntas com linguagem objetiva, clara e de fácil entendimento;
-utilize um tom de voz compatível com a acuidade auditiva do paciente;
-procure não utilizar termos técnicos específicos durante as orientações ministradas.

Qualquer dúvida... peça ajuda ao professor!

Exame físico passo a passo

O exame físico é feito através de uma análise física detalhada, a fim de identificar possíveis problemas de enfermagem. É feito no sentido cefalopodálico, ou seja, da cabeça para os pés.

O exame físico é dividido em quatro fases.

1. Observação: observar o estado geral do paciente: físico e psíquico.

2. Ausculta: é feita utilizando-se o estetoscópio, a fim de verificar a presença de sons, normais ou anormais, produzidos pelos pulmões [murmúrios vesiculares (MV)] e intestino [ruídos hidroaéreos (RHA)];

3. Palpação: manualmente, através de leves compressões em determinadas áreas, como, por exemplo, o abdômen, pode-se identificar a possível existência de massas palpáveis anormais.

4. Percussão: através de leves toques/batidas na base das unhas das mãos que estão sobre o local a ser percutido, podemos perceber sons com diferentes vibrações que nos ajudam a identiicar possíveis anormalidades.

O roteiro abaixo poderá ajudá-lo durante a realização do exame físico.

1. Sinais Vitais- caracterizado ela verificação e análise de alguns parâmetros como: temperatura (T), pulso (P), respiração (R), pressão arterial (PA).

2. Peso e altura- estado nutricional, relação peso/altura, ganhos e perdas.

3. Nivel de consciência- consciente, inconsciente, orientado, desorientado.

4. Cabeça

• Cabelos e couro cabeludo - quebradiços, ressecados, seborréia, sujidades, piolhos, lêndeas, alopercia, lesões;
• Ouvido - sujidades, acuidade auditiva, dor, lesões, deformidades;
• Olhos - secreção, edema, avaliação pupilar, ptose palpebral;
• Nariz - secreção, sujidade, deformidade, obstrução;
• Boca - língua saburrosa, sangramento gengival, dificuldade de mastigação e deglutição; condições de dentição, hálito e fala;
• Pescoço - nódulos, gânglios.

5. Membros superiores

• Tórax - simetira, expansibilidade, dor, deformidade;
• Mamas - flácidas, túrgida, deformidade, nódulos, dor;
• Mamilos - planos, fissuras, secreções;
• Rede venosa - visível, palpável, processo inflamatório, esclerose;
• Unhas - curtas, compridas, sujidade, quebradiças;
• Abdômen - globoso, flácido, tenso, distendido, escavado.

6. Membros inferiores

• Genitália e região periana - edema, deformidade, sujidade, secreção, hemorróida, prolapso;
• Regiões sacra e glúte - hiperemia, ulcerações, musculatura;
• Marcha - deambula com ou sem auxílio, senta, não senta.

7. Pele

• Pálida, cianótica, hiperemiada, corada, íntegra, lesões, prurido, deformidades, ressecamento, fissuras, manchas, equimoses, hematomas, turgor, sensibilidade.

8. Eliminações

• Vesicais, intestinais, vômitos, regurgitações.

9. Outras anormalidades encontradas

• Traumatismos, malformações.

Diagnóstico de enfermagem

O diagnóstico é determinado após análise e avaliação dos dados coletados no histórico de enfermagem, Desta forma, é imprescindível uma boa coleta de informações enfocando as preopupações mais importantes.

Plano de cuidados

Estabelecido o diagnóstico, deve-se fazer um plano de cuidados que prescreva intervenções para a obtenção dos resultados esperados.

Implementação

Colocar o plano de cuidados em ação.

Avaliação

Avaliação do plano de cuidados e progresso do paciente. A esta fase reservam-se possíveis modificações nas prescrições dos cuidados.